Depression

Psychische Krankheiten

Definition / Beschreibung

Depressives Mädchen
Bild: Gerd Altmann (pixabay)

Die unipolare Depression kann beschrieben werden, als sich traurig fühlen, den Blues haben, sich unglücklich, erbärmlich oder niedergeschlagen fühlen. Die meisten von uns fühlen sich so hin und wieder für kurze Phasen.

Eine richtige klinische depressive Störung ist aber eine Krankheit. Es ist eine Stimmungsstörung, bei der sich Gefühle der Traurigkeit (oder der Gefühllosigkeit), des Verlusts, des Ärgers, der Leere oder der Frustration wochenlang oder länger ins tägliche Leben einmischen.

Verbesserte Definition durch Verkürzung

Eine Gruppe von Forschern schlägt vor, dass die Definition für Major-Depressions-Störung (MDD) verkürzt werden, und nur Stimmung und kognitive Symptome umfassen sollte.

Wenn anerkannt, würde die 35-jährige Definition im diagnostischen und statistischen Handbuch psychischer Störungen (DSM IV) keine Symptome umfassen, die mit einer medizinischen Krankheit verbunden wären.

Der Vorschlag basiert auf einer Studie, die in der online Auflage der Zeitschrift Psychological Medicine erschien.

Definition für MDD ist zu lang und ausufernd

Die gegenwärtige Definition von Major-Depression-Störung umfasst neun Symptome - eine Definition, die im Grunde genommen unverändert seit den 1970ern geblieben ist.

Da Vorbereitungen für eine Neuauflage des DSM im Gang sind, sagen die Forscher, dass es zwei praktische Probleme mit den Symptomkriterien gibt:

  1. die Länge der Definition und
  2. die Schwierigkeiten, einige der Kriterien auf Patienten anzuwenden, die eine zusätzliche psychische Krankheit haben.

Liste der Depressionskriterien

Der Vorschlag der Forscher empfiehlt eine verkürzte Liste von Symptomkriterien, die nur

enthalten sollte.

Erschöpfung, Appetitstörung und Schlafstörung (gesteigerter Schlaf oder Schlaflosigkeit) sollten entfernt werden, da diese mit medizinischen Krankheiten außerhalb der Depression verbunden werden können. Der Vorschlag wird die "einfachere Definition von Major Depression Störung" genannt.

Somatische Kriterien sollten nicht in die Definition

Der führende Autor Mark Zimmerman, MD, Direktor der ambulanten Patientenpsychiatrie am Rhode Island Hospital, sagt, während die Prinzipien, die Revisionskriterien nicht klären, glauben wir, dass die vorhandenen diagnostischen Kriterien überarbeitet werden sollten, wenn ein begriffliches Problem identifiziert wird oder eine gültigere oder einfachere Methode dafür, eine Störung zu definieren, entwickelt wird. Es gibt zwei starke Gründe dafür, nach all diesen Jahren eine Änderung der Symptomkriterien für Depression in Erwägung zu ziehen.

Zimmerman, auch außerordentlicher Professor für Psychiatrie und menschliches Verhalten an der The Warren Alpert Medical School of Brown University, sagt:

  1. Erstens: Studien haben gezeigt, dass es signifikante Lücken im Wissen oder Anwendung der MDD Kriterien unter Therapeuten und Ärzten gibt.
  2. Zweitens: Somatische Kriterien, die gegenwärtig Teil der DSM-IV Definition sind, wie Erschöpfungs- oder Schlaf- oder Appetitstörungen, sind auch Symptome von medizinischen Krankheiten und können nicht indiziert werden für eine schwere depressive Episode.
Quelle: Psychological Medicine 2009

Komorbidität

Bei vielen psychischen (und bei einigen neurologischen) Erkrankungen treten depressive Symptome auf. Und Depressivität ist bei vielen anderen physischen Krankheiten zu sehen.

Folgende Liste gibt Auskunft über komorbides Auftreten von depressiven Störungen (wird ausgebaut):

Weitere Artikel zur Komorbidität sind unter Folgen aufgeführt.

Ursachen, Vorkommen und Risikofaktoren

Die Ursachen scheinen manigfaltig und dauernd werden neue entdeckt und andere eingemottet. Grundsätzlich kann man sie in drei Bereiche teilen:

  1. Biologische Ursachen,
  2. Psychologische Ursachen,
  3. (Psycho-)Soziale Ursachen.

Ärzte und Psychologen kennen die genauen Ursachen nicht. Es wird angenommen, dass chemische Änderungen im Gehirn verantwortlich sind. Es kann sein, dass dies durch ein Problem in den Genen verursacht wird. Oder es kann durch bestimmte stressende Ereignisse ausgelöst werden. Wahrscheinlicher ist, dass es eine Kombination von beiden ist.

Einige Formen der D. sind familienbedingt. Andere Typen treten auf, selbst wenn Sie keine Familiengeschichte der Krankheit haben. Jeder kann eine klinische D. entwickeln, auch Kinder und Teenager.

Depressionen können verursacht werden durch:

Ausführliche Forschungsartikel und News zu den Ursachen und Risikofaktoren sind unter den folgenden Punkten zu finden:

Genetik - Gene

Hormonelle Faktoren

Ernährung, Nahrungsmittel

Organische Krankheiten - Faktoren/Auslöser

Umweltgifte, Medikamente als Auslöser/Verursacher

Umweltschadstoffe als Risikofaktoren:

Andere biologische Faktoren

Psychologische Ursachen/Risikofaktoren

Erlernte Hilflosigkeit, Kognitionen als Ursache etc.

Soziale Ursachen

Psychosoziale Faktoren wie depressive Eltern, berufliches Umfeld, Beziehung etc.

Weitere Risikofaktoren

Endogene Depression

Der Begriff Endogene Depression (ED) entstammt einer veralteten Einteilung. Danach gab (für manche Leute gibt) es vier Arten von Depressionen: die reaktive, die psychogene, die organische und die endogene Depression. Man schreibt endogen, wenn man glaubt, die D. käme von "innen", und ohne eine organische Ursache. Der Stand der Wissenschaft und der psychotherapeutischen Praxis lässt eine solche Einteilung nicht zu. Doch zur Herkunft des Begriffes:

Symptomatik / Symptome / Erscheinungsbild

Nach der ursprünglichen Vorstellung erleben Menschen mit der "Diagnose" Endogene Depression folgendes: Eben waren sie voller Heiterkeit, glückstrahlend und voller Optimismus (nun ja, nicht ganz) und im nächsten Augenblick zutiefst betrübt und voller Pessimismus; und das ganze ohne jeglichen erkennbaren Grund - außer natürlich dem, dass dieser Mensch diese Krankheit hat.

Den Verweis auf die vollständige Auflistung der Symptome finden Sie in der Navigation.

Ursachen

Doch gibt es immer Gründe für eine kürzere oder längere depressive Periode. Oftmals werden diese Ursachen nicht wahrgenommen, vergessen oder verdrängt. So haben die meisten Menschen in ihrem Leben Traumata erlebt (und verdrängt), oder es reicht ja auch eigentlich schon mit offenen Augen oder Ohren die Welt zu betrachten. Sollten Sie dies machen, können Sie gar nicht anders als eine D. zu entwickeln (angesichts weltweiten Hungerns und Mordens).

Therapie und Behandlung

Meistens wird diese depressive Störung mit Antidepressiva behandelt. Doch sollte jeder Mensch, dem diese "Krankheit" bescheinigt wird (zumeist vom Hausarzt, der auch noch gleich die passende Pille zur Verfügung stellt) seinen gesunden Menschenverstand einschalten.

Die Antidepressiva können nicht die Ursache behandeln - sie beseitigen, wenn sie wirken, nur die Symptome. D.h., man behält nicht nur die ED, sondern bekommt gegen teures Geld auch noch Nebenwirkungen und eine langfristige Verschlechterung des Zustandes, weil die eingenommene Chemie den Gehirnstoffwechsel erst recht durcheinander bringt.

Statistik

Einer von fünf Menschen erlebt in seinem Leben eine depressive Phase. Oftmals wird diese psychische Krankheit dann so belastend, dass eine Therapie gemacht werden muß.

Depressive Störungen sind ein weltweites Phänomen. Eine kurze Statistik:

Oft bleibt diese psychische Krankheit zunächst unbemerkt und viele Depressive (und deren Symptome) werden nicht adäquat von ihren Ärzten (Psychiatern) diagnostiziert oder behandelt, was oft schwere Folgen nach sich ziehen kann.

Update: Zahlen (2010) der globalen Belastung durch depressive Störungen

Global depressive Störungen die zweithäufigste Ursache für Krankheitsbeeinträchtigungen, und im Nahen Osten und Nordafrika leben am meisten Menschen mit der psychischen Störung, laut einer Studie veröffentlicht in PLOS Medicine.

Prävalenz, Inzidenz und Dauer

Forscher der Universität von Queensland (Australien) untersuchten Daten (2010) über die Prävalenz (Häufigkeit), Inzidenz (Anzahl der Neuerkrankungen) und die Dauer, um die soziale und öffentliche Belastung durch diese Erkrankung in der Welt festzustellen.

Sie fanden heraus, dass etwas mehr als 4 Prozent der Bevölkerung der Welt mit der Störung diagnostiziert worden sind.

Ewas mehr als 5 Prozent der Bevölkerung im Nahen Osten, Nordafrika, Schwarzafrika, Osteuropa und der Karibik leiden unter Depressionen.

Das am schwersten betroffene Land ist Afghanistan, wo mehr als 20 Prozent an der Störung leiden, während Japan - mit weniger als 2,5 Prozent - die geringste Quote hat.

Konflikte und Epidemien

Depressive Störungen zeigen sich oft besonders stark in Regionen mit Konflikten und in der Gegenwart anderer schwerer Epidemien. Nicht überraschend sind Afghanistan, Honduras und die palästinensischen Gebiete die drei am stärksten betroffenen Regionen.

"Im Falle von Nordafrika/Naher Osten erhöht der Konflikt in der Region das Vorherrschen von depressiven Störungen, was zu einem höheren Rang in der Liste der Beeinträchtigungen führt", schrieben die Forscher. In Schwarzafrika jedoch haben Krankheiten wie Malaria und AIDS die Depression als das Hauptproblem im Gesundheitswesen verdrängt.

Sozialwissenschaftler haben festgestellt, dass Personen im Alter zwischen 16 und 65 eher an D. erkrankt sind (mit viel höheren Raten). Dieser Altersfaktor, zusammen mit dem explosiven Bevölkerungswachstum, erklärt, warum die Belastung durch D. um beinahe ein Drittel seit 1990 zugenommen hat, sagen die Forscher. (In diesem Zusammenhang sagt eine andere Studie, dass sich die Zunahme der Depressionssymptome im hohen Alter fortsetzt.)

Einfluß auf Diagnosen

Die Wissenschaftler warnen, dass in einigen Ländern mit niedrigen Einkommen keine zuverlässigen Depressionsuntersuchungen existieren, so dass die Wissenschaftler eigene Schätzungen, basierend auf statistischen Regressionsmodellen, erstellen müssen.

Zum Beispiel haben Menschen, die in Ländern mit größerer Bewusstheit für psychische Erkrankungen und leichterem Zugang zu psychologischen Gesundheitsdiensten leben, natürlich eine höhere Rate von Depressionsdiagnosen. Dies hilft, die ungewöhnlich niedrige Depressionsrate z.B. im Irak zu erklären, wo es nur wenige Gesundheitsdienste gibt.

Auch wird die Zahl der Diagnosen in Ländern nach unten getrieben, in denen die Bevölkerungen oft voreingenommen gegen psychische Krankheiten sind, zum Beispiel in Ostasien, was eine fehlerhaft, niedrigere Rate an Depressionserkrankungen in diesen Regionen wiedergibt.

© PSYLEX.de - Quellenangabe: PLOS Medicine, Nov. 2013

Update Statistik 14.05.2014 WHO-Daten

Krankheitsursache Nr.1 bei Jugendlichen

D. ist weltweit nun die Hauptursache für Krankheit und Arbeitsunfähigkeit bei Jugendlichen, und Suizid ist die dritthäufigste Todesursache, laut einem Bericht der Weltgesundheitsorganisation am Mittwoch.

Die Befunde wurden in einem neuen Bericht der UN-Organisation vorgestellt, der auf Gesundheitsbelange von 10 bis 19-jährigen weltweit eingeht; weltweit starben 2012 etwa 1,3 Millionen Jugendliche.

"Die Welt hat sich nicht genug um die Gesundheit von Jugendlichen gekümmert", sagt Flavia Bustreo, Leiter der WHO-Abteilung für Gesundheit von Familie, Frauen und Kindern.

Einige Studien zeigen, dass die Hälfte aller Personen mit psychischen Störungen, ihre ersten Symptome im Alter von 14 haben, sagt der Bericht.

Wenn Jugendliche mit psychischen Gesundheitsproblemen die Fürsorge bekämen, die sie brauchen, könnte dies Todesfälle verhindern und Leiden verringern, wird weiter ausgeführt.

Die statistische Studie sah sich einen breiten Bereich von Problemen an, wie Tabak, Alkohol- und Drogenkonsum, HIV, Verletzungen, psychische Verfassung, Ernährung, sexuelle und Reproduktionsgesundheit und Gewalttätigkeit.

Verkehrsverletzungen waren nach D. die Nummer zwei der häufigsten Ursachen für Krankheit und Erwerbsunfähigkeit, wobei Jungen dreimal häufiger starben als Mädchen.

Die drei häufigsten Todesursachen global waren Verletzungen im Straßenverkehr, HIV/AIDS und Suizid.

Quelle: WHO, Mai 2014

Folgen

Die Folgen und komorbiden Phänomene können manigfaltig, komplex und langfristig sein. Forschungsartikel und News zur Komorbidität und zu den möglichen Folgen von depressiven Störungen, Folgeschäden, Folgeerkrankungen, Folgen für die Angehörigen, Freunde, Partner und Arbeit, Folgeerscheinungen etc. sind in folgender Liste aufgeführt.

Depressive verlässt oft das 'Bauchgefühl'

10.11.2014 Depressive scheinen keine gute Verbindung zu ihrem 'Bauchgefühl' bzw. ihrer Intuition zu haben; eine neue deutsche Studie könnte erklären, warum depressive Menschen oft Probleme haben, Entscheidungen zu treffen.

Für die Studie baten Carina Remmers und Kollegen von der Universität Hildesheim 29 Patienten mit klinischer D. und 27 gesunde Probanden semantische Kohärenzaufgaben zu bearbeiten (Judgment of Semantic Coherence Task, ein bewährter wissenschaftlicher Test zur Erfassung der Intuition).

Intuition

Grübeln
Bild: Gerd Altmann (pixabay)

Die Teilnehmer bekamen jeweils Wörter in Dreiergruppen vorgesetzt (z.B. Salz, tief, Gischt). In weniger als dreieinhalb Sekunden mussten die Teilnehmer entscheiden, ob die drei Wörter in ihrer Bedeutung mit einem vierten Wort verbunden sind (in diesem Fall sollte die Antwort "Ja" sein, und das Wort ist Meer).

Wenn die Teilnehmer antworteten, dass die Wörter mit einem vierten verbunden sind, sollten sie in den folgenden acht Sekunden das Wort benennen. Sie konnten auch eine Verbindung bestätigen, ohne das Wort nennen zu können. Wenn dies der Fall war, nahmen die Forscher es als einen Fall von Intuition ('Bauchgefühl': etwas zu wissen, ohne den Grund zu kennen).

Es gab weder einen Unterschied zwischen den depressiven Patienten und den Kontrollteilnehmern, wie oft sie das vierte Verweiswort richtig fanden, noch, wie oft insgesamt keine Antwort gegeben wurde. Dies legt nahe, dass beide Gruppen gleich motiviert und aufmerksam waren.

Jedoch gaben die depressiven Patienten weniger richtige intuitive Antworten (d.h. wenn man richtig antwortete: die Wörter seien verbunden, aber nicht weiß womit).

Verstärktes Grübeln

Eine schlechtere Intuition bei diesem Test ist mit einem verstärkten Grübeln verbunden (was z.B. mit Aussagen konform geht wie: "Wenn ich traurig bin, denke ich oft, 'warum habe ich Probleme, die andere nicht haben?' "). Diese Verbindung wiederum scheint durch den Fakt erklärt zu werden, dass sich grübelnde Patienten trauriger fühlten.

Laut den Forschern ist deren im British Journal of Clinical Psychology veröffentlichte Studie die erste, die Intuition bei Menschen mit klinischer Depression untersucht. Die Befunde stimmen mit früheren Forschungsstudien mit gesunden Probanden überein, die zeigten, dass eine gedrückte Stimmung einen analytischen Denkstil fördert und einen kreativeren, intuitiveren Stil hemmt.

© PSYLEX.de - Quelle: British Journal of Clinical Psychology / Universität Hildesheim, November 2014

Mehr zum Grübeln, depressives Grübeln.

Anpassung an komplexe Probleme?

20.11.2014 Eine Forschergruppe, die die Ursachen für Depression untersucht, hat einen Test zur Messung des analytischen Denkens und Grübelns entwickelt, die charakteristische Merkmale der Störung sind. Dies brachte sie auf die Idee, dass D. tatsächlich eine Adaption (Anpassung) sein könnte, die den Menschen hilft, mit komplexen Problemen wie chronischen Krankheiten oder dem Ende einer Beziehung umzugehen.

Analytisches Grübeln

Die Forscher der McMaster Universität und dem Zentrum für Sucht und psychische Gesundheit konnten eine deutliche Verbindung zwischen den Antworten auf ihren 20 Fragen-Test und analytisches Grübeln zeigen - einem Typus eines ablenkungsresistenten Denkens, das gleichermaßen für klinische und subklinische D. charakteristisch ist.

"Depressivität wurde lange nur als Problem betrachtet", sagt Paul Andrews von der McMaster. "Wir fragen, ob sie tatsächlich eine natürliche Adaption sein könnte, die das Gehirn benutzt, um bestimmte Probleme anzugehen. Wir sehen mehr Belege dafür, dass D. eine notwendige und fördernde Anpassung an den Umgang mit größeren, komplexen Angelegenheiten sein kann, die sich einem leichten Verständnis widersetzen."

D. als Adaption
Bild: George Hodan (pixabay/PublicDomainPictures)


Die Wissenschaftler betonen, dass klinische D. ein ernsthaftes psychisches Gesundheitsproblem bleibt, und dass das Wissen um die zugrunde liegenden Mechanismen zu einer wirkungsvolleren Behandlung führen kann. Es gibt gegenwärtig keinen Konsens über die zugrundeliegende Pathologie von depressiven Störungen, und die für die Diagnose verwendeten Symptome treten auf einem Spektrum auf, das sich von leicht bis schwerwiegend erstreckt.

Der Test - angewandt auf fast 600 Teilnehmer - zeigte die analytischen Grübler und die verschiedenen Intensitätsniveaus. Die Forscher fanden eine Beziehung zwischen diesen Ergebnissen und den Teilnehmern mit depressiven Symptomen.

Natürlicher Zustand?

Die Studie legt nahe, dass D. ein natürlicher Zustand sein könnte, bei welchem sich der Verstand unwillkürlich auf eine komplexe Angelegenheit konzentriert, und hierfür Ressourcen zuteilt, um das Problem gleich analysieren zu können. Die Konzentration auf andere Aspekte des Lebens wird runtergefahren: wie z.B. verringerte Nahrungsaufnahme, weniger Schlaf und soziale Interaktionen, was mit D. verbunden ist.

Dieses analytische Grübeln messen zu können, ist ein Schritt in Richtung der Entwicklung neuer und möglicherweise produktiverer Arten, die schädlichen Auswirkungen der D. zu reduzieren, schreiben die Forscher in PLOS ONE.

"Wir haben einen Fragebogen, den Kliniker und Forscher benutzen können, um zu verstehen, wie Depressive denken", sagte Skye Barbic vom Centre for Addiction and Mental Health. "Auf Grundlage der Antworten, können wir ein adäquates Niveau an Pflege und Unterstützung maßschneidern."

"Dieser Fragebogen kann auch zu einem völlig anderen Umgang zwischen Klinikern und Patienten führen. Statt die Krankheit als eine 'schlechte Sache' zu erörtern, wären Kliniker in der Lage ihren Patienten zu einem Einblick über den potentiell adaptiven Zweck ihres Denkens zu verhelfen, und wie dies als Stärke (statt als Schwäche) benutzt werden kann, um im Leben voranzukommen."

© PSYLEX.de - Quelle: McMaster Universität / PLOS ONE, November 2014

Serotoninmangel: Nicht die Ursache von Depression?

01.09.2014 Neue Befunde fordern die weit verbreitete These heraus, dass ein Mangel des Gehirn-Neurotransmitters Serotonin zur Entstehung von Depression führt.

In einer Studie demonstrierten Wissenschaftler der Wayne State University School of Medicine, dass Mäuse - ohne die Fähigkeit in ihren Gehirnen, Serotonin zu produzieren - keine depressionsähnlichen Symptome zeigten.

Synapse

Serotonin

Donald Kuhn und Kollegen wollten untersuchen, welche Rolle - wenn überhaupt - Serotonin in der Entwicklung von D. spielt.

Sie entwickelten sogenannte "Knockout-Mäuse", die genetisch verändert worden waren, um die Produktion von Serotonin in ihrem Gehirn zu verhindern. Dann führten die Wissenschaftler Verhaltenstests mit diesen speziellen Mäusen durch.

Knockout-Mäuse: Zwanghaft und aggressiv, aber nicht depressiv

Interessanterweise fanden die Forscher, dass die Mäuse zwanghaft und äußerst aggressiv waren, aber sie zeigten keine Anzeichen von depressionsähnlichen Symptomen.

Ein anderer überraschender Befund war, dass die Knockout-Mäuse sich auf dieselbe Weise wie die meisten normalen Mäuse verhielten, wenn sie unter Stress gesetzt wurden. Und einige der Knockout-Mäuse reagierten therapeutisch auf eine Behandlung mit Antidepressiva auf eine ähnliche Weise wie die normalen Mäuse.

Diese Befunde legen nahe, dass Serotonin keine große Rolle bei dieser Erkrankung spielt, und andere Faktoren involviert sein müssen, schreiben die Forscher in der Zeitschrift ACS Chemical Neuroscience.

Wenn die Studie wiederholt werden kann, muss ein neuer Ansatz für die Entwicklung von Antidepressiva eingefordert werden, sagen die Autoren.

© PSYLEX.de - Quelle: American Chemical Society / Wayne State University School of Medicine, August 2014

Kultur beeinflusst Inzidenz (Neuerkrankungen)

06.01.2015 Die Kultur beeinflusst die Verbindung zwischen Emotion und Depression laut einer neuen Forschungsarbeit.

Dr. Derwin Chan und seine Kollegen untersuchten den Zusammenhang zwischen Emotion und D. in China, Ghana, Indien, Mexiko, Südamerika und Russland.

Depressive Symptome und negative Emotionen

Das Forscherteam von der australischen Curtin University konnte die bereits bekannte Beziehung zwischen depressiven Symptomen und 'negativen' Emotionen (wie Sorgen, Hetze, Irritation und Stress) bestätigen.

Die neue Forschungsstudie konnte jedoch auch wichtige interkulturelle Unterschiede in dieser Beziehung (einschließlich einer Differenz bei den Depression-Neuerkrankungen) feststellen.

Interkulturelle Unterschiede

Bei den Russen und Indern zeigte sich die stärkste Verbindung zwischen negativer Emotion und depressiven Symptomen, und es wurden relativ viele klinisch diagnostizierte D. (3,76 bzw. 3,35 Prozent) festgestellt.

Im Kontrast dazu demonstrierten die Bevölkerungen in China und Ghana eine schwache Verbindung zwischen negativer Emotion und depressiven Symptomen, und sie zeigten auch die wenigsten Fälle klinisch diagnostizierter D. (0,3 bzw. 1,24 Prozent).

Negative Emotionen stehen also in China und Ghana nicht mit D. in Verbindung, sagt Dr. Chan.

"Dieses Phänomen unterstützt das Argument, dass die Verbindung zwischen negativer Emotion und D. nicht auf alle Länder verallgemeinert werden kann."

Erhöhtes Risiko durch erhöhte Variabilität

Chans Team konnte auch die Verbindung zwischen negativer emotionaler Variabilität (Veränderlichkeit) und D. feststellen, die am stärksten in Indien war.

Nicht nur trägt die negative Emotion die Schuld, auch das Auf und Ab dieser Emotionen ist in die Rechnung miteinzubeziehen, sagt Dr. Chan.

Je mehr Schwankungen wir unterliegen, desto wahrscheinlicher zeigen wir depressive Symptome.

Die Studie analysierte Datensätze von mehr als 47.000 Erwachsenen, kann aufgrund des Studiendesigns aber keine kausale Beziehung herstellen.

© PSYLEX.de - Quellen: Journal of Epidemiology and Global Health, Curtin University; Dezember 2014

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