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Sport gegen Depression

Autor: Dipl.-Psych. Christian Hilscher

Die Auswirkung von Sport auf Depressionen: Walking, Jogging, Yoga und Krafttraining können Depressionssymptome lindern

Sport gegen Depression

15.02.2024 Walking oder Joggen, Yoga und Krafttraining scheinen die wirksamsten Übungen zur Linderung von Depressionen zu sein, entweder allein oder zusammen mit etablierten Behandlungen wie Psychotherapie und Medikamenten, so eine im BMJ veröffentlichte Übersichtsarbeit.

Selbst Aktivitäten mit geringer Intensität wie Spazierengehen oder Yoga sind von Nutzen, aber die Ergebnisse deuten darauf hin, dass der Nutzen umso größer sein dürfte, je intensiver die sportliche Aktivität ist.

Die Autoren betonen, dass das Vertrauen in viele der Ergebnisse nach wie vor gering ist und weitere qualitativ hochwertige Studien erforderlich sind, aber sie sagen, dass diese Formen der Bewegung bzw. Sports „neben Psychotherapie und Medikamenten als zentrale Behandlungsmethoden für Depressionen in Betracht gezogen werden könnten“.

Die Studie

Die Forscher durchforsteten Datenbanken nach randomisierten Studien, in denen Sport bzw. Bewegung als Behandlungsmethode für Depressionen mit etablierten Therapien (z. B. SSRI-Antidepressiva, kognitive Verhaltenstherapie), aktiven Kontrollen (z. B. übliche Behandlung, Placebo-Tablette) oder unbehandelten Kontrollen verglichen wurde.

Sie fanden 218 relevante Studien mit 14.170 Teilnehmern mit Depressionen, die analysiert wurden. Jede Studie wurde auf Verzerrungen untersucht, und die Art, Intensität und Häufigkeit jeder Sportintervention wurde erfasst.

Andere potenziell einflussreiche Faktoren wie Geschlecht, Alter, Ausgangsniveau der Depression, Vorerkrankungen und Unterschiede zwischen den Gruppen wurden ebenfalls berücksichtigt.

Im Vergleich zu den aktiven Kontrollgruppen wurde eine starke Verringerung der Depressionen beim Tanzen und eine mäßige Verringerung beim Walking oder Joggen, Yoga, Krafttraining, gemischten aeroben Übungen und Tai Chi oder Qigong festgestellt.

Je intensiver der Sport umso größer die Wirkung

Mäßige, klinisch bedeutsame Wirkungen wurden auch festgestellt, wenn Sport mit SSRI oder aerobes Training mit Psychotherapie kombiniert wurde, was darauf hindeutet, dass Sport neben diesen etablierten Behandlungen einen zusätzlichen Nutzen bieten könnte.

Obwohl Walking oder Jogging sowohl bei Männern als auch bei Frauen wirksam waren, war Krafttraining bei Frauen wirksamer und Yoga oder Qigong bei Männern. Yoga war auch bei älteren Menschen wirksamer, während Krafttraining bei jüngeren Menschen wirksamer war.

Während leichte körperliche Aktivitäten wie Spaziergänge und Yoga immer noch klinisch aussagekräftige Wirkungen zeigten, waren die positiven Effekte bei intensiven Sportarten wie Laufen und Intervalltraining größer.

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Sport scheint für Menschen mit und ohne andere gesundheitliche Probleme und mit unterschiedlichen Ausgangsniveaus der Depression gleichermaßen wirksam zu sein. Auch bei Einzel- und Gruppenübungen waren die Effekte ähnlich.

Keine Langzeitergebnisse

Die Autoren räumen ein, dass die Qualität der Evidenz gering ist und dass nur sehr wenige Studien die Teilnehmer über ein Jahr oder länger beobachtet haben. Viele Patienten könnten auch physische, psychische oder soziale Hindernisse für die Teilnahme haben, so die Autoren.

Dennoch vermuten sie, dass eine Kombination aus sozialer Interaktion, Achtsamkeit und dem Aufenthalt in Grünanlagen die positiven Auswirkungen erklären kann.

„Unsere Ergebnisse sprechen für die Aufnahme von Sport in die klinischen Leitlinien zur Behandlung von Depressionen, insbesondere von Sport mit hoher Intensität“, so die Autoren. „Die Gesundheitssysteme könnten diese Behandlungen als Alternative oder Ergänzung zu anderen etablierten Maßnahmen anbieten und gleichzeitig die mit Depressionen verbundenen Risiken für die körperliche Gesundheit abmildern.“

Ärzte in der Primärversorgung können Erwachsenen mit leichten oder mittelschweren Depressionen jetzt Sport, Psychotherapie oder Antidepressiva als eigenständige Alternativen empfehlen, erklärt Juan Ángel Bellón von der Universität Málaga.

Er weist darauf hin, dass es für Menschen mit Depressionen schwierig sein kann, regelmäßig Sport zu treiben, und sagt, dass Studien mit Praxisdaten erforderlich sind, um Programme zur körperlichen Betätigung für Menschen mit Depressionen zu bewerten.

© Psylex.de – Quellenangabe: The BMJ (2024). DOI: 10.1136/bmj-2023-075847

News zu: Sport gegen Depression

Metastudie zur Auswirkung von Sport

23.09.2013 Obwohl es inzwischen weitere Studien (seit der vorherigen Cochrane Überprüfung im Jahr 2009) zu den Auswirkungen von Sport auf Depressionen gibt, sind die Befunde weiterhin nicht schlüssig laut einer Veröffentlichung in The Cochrane Library.

Zusammenfassung von Primär-Untersuchungen

Gary M. Cooney vom Royal Edinburgh Hospital im Vereinigten Königreich und Kollegen führten eine Metaanalyse mit Daten von 37 randomisiert, kontrollierten Studien durch, um die Wirkungen von Sport als Behandlungsform auf Depression bei Erwachsenen (im Alter von 18 Jahren und älter) zu prüfen.

Die Forscher stellten fest, dass die Qualität von einigen der Studien schlecht war, was die Stärke der Befunde limitiert. Bei den 35 Forschungsstudien, die Sport mit ‘keine Behandlung’ oder ‘keine Intervention’ verglichen, konnte eine moderate klinische Wirkung auf Depression beobachtet werden.

Keine Wirkung bei qualitativ guten Studien

Wenn aber nur Daten von Qualitätsstudien berücksichtigt wurden, war die Wirkung von sportlicher Aktivität auf Depression klein und nicht statistisch bedeutsam. Für die kleine Anzahl der Studien, die Sport mit Antidepressiva oder Psychotherapien bzw. psychologische Behandlungen verglichen, galt: es konnte keine deutliche Differenz in deren Fähigkeit beobachtet werden, Depressionssymptome zu reduzieren, schreiben die Wissenschaftler.

“Die Befunde, ob sportliche Aktivitäten bei Depression die Lebensqualität verbessert, sind nicht schlüssig”, schreiben die Autoren. “Es werden weitere und größere Studien benötigt, um herauszufinden, ob Sport so wirkungsvoll wie Antidepressiva oder psychologische Behandlungen sind.”

Zwei Studienautoren offenbarten finanzielle Interessen für sportnahe Produkte und/oder Dienste.

© PSYLEX.de – Quellenangabe: The Cochrane Library, Sept. 2013

Keine Verbindung zwischen physischer Aktivität und depressiven Symptomen

15.10.2014 Eine Studie mit Jugendlichen legt nahe, dass es keinen Zusammenhang zwischen körperlicher Aktivität und der Entwicklung von depressiven Symptomen bei Heranwachsenden gibt.

Es wird angenommen, dass der Beginn von Depressionen im Jugendalter oder noch früher geschieht, also könnten Präventivinterventionen während dieser Zeit des Lebens dem Wohlbefinden zugute kommen. Sport bzw. körperliche Aktivität soll das Risiko für eine Depression verringern, aber die Belege sind bisher nicht eindeutig.

Eine Langzeitstudie mit 736 Teilnehmern (im durchschnittlichen Alter von 14,5 Jahren) wurde zwischen November 2005 und Januar 2010 durchgeführt. Der Energieaufwand der physischen Aktivität (physical activity energy expenditure – PAEE) und die moderate/starke körperliche Aktivität (moderate and vigorous physical activity – MVPA) der Teilnehmer wurden beurteilt und drei Jahre später in Beziehung zur Ausprägung der depressiven Symptome gesetzt. Die Maße der KA wurden in Wochentags- und Wochenendaktivität zerlegt. Ein Fragebogen zur Selbsteinschätzung erfasste die Stimmungssymptome und ein Interview zur Erfassung depressiver Symptome wurde zu Beginn und nach drei Jahren durchgeführt.

Es konnte kein Zusammenhang zwischen der Ausprägung der körperlichen Aktivität (also ob ein Kind eher sitzt oder eher Sport treibt) im Alter von 14 Jahren und den depressiven Befunden im Alter von 17 Jahren gefunden werden.

“Unsere Befunde schließen nicht die Möglichkeit aus, dass KA / Sport positiv auf eine depressive Stimmung in der allgemeinen Bevölkerung wirkt; sie zeigen aber, dass diese Wirkung bei Heranwachsenden klein oder gar nicht vorhanden ist.”

“Unsere Befunde haben wichtige Implikationen für das öffentliche Interesse, weil sie helfen, die Wirkung von körperlichen Aktivitäten auf depressive Symptome in der allgemeinen Bevölkerung zu klären. Obwohl Sport viel Gutes für die körperliche Gesundheit im späteren Leben bewirken kann, können solche positiven Auswirkungen nicht auf die Depressivität während des Jugendalters erwartet werden.”

© PSYLEX.de – Quelle: JAMA Pediatrics, Oktober 2014

Körperliche Aktivität mit weniger Depressionssymptomen bei Erwachsenen verbunden

28.10.2014 Körperliche Aktivität kann das Risiko für Mortalität, Schlaganfall und einige Krebsarten reduzieren, und einige Studien legen nahe, dass Sport auch das Risiko für depressive Symptome senken kann. Aber die Belege für einen Zusammenhang zwischen Bewegung und Depression sind nicht eindeutig.

Die Autoren prüften,

  • ob depressive Symptome vom Grad der physischen Aktivität abhängen,
  • ob die Bewegung das Ausmaß der Symptome beeinflusst, und
  • ob das Symptomniveau die Aktivität beeinflusst.

Die University College London Studie verwendete Daten von über 11.000 Teilnehmern einer britischen Geburtskohorte von 1958, bei der den Teilnehmern bis zum Alter von 50 Jahren gefolgt wurde. Die Informationen zu den depressiven Symptomen und der Häufigkeit der physischen Aktivität wurden im Alter von 23, 33, 42 und 50 Jahren gemessen.

Die Befunde:

  • Eine höhere Aktivität sagte eine niedrigere Anzahl depressiver Symptome vorher (pro höhere Häufigkeit der Aktivität pro Woche waren die Symptome um 0,06 im Alter von 50 Jahren niedriger).
  • Bei inaktiven Teilnehmern reduzierte eine erhöhte Aktivität von 0 bis 3 mal pro Woche fünf Jahre später die Wahrscheinlichkeit für eine Depression um 19 Prozent.
  • Ein höheres Niveau an depressiven Symptomen war mit geringerer körperlicher Aktivität verbunden. In jedem Alter waren depressive Teilnehmer weniger aktiv (0,27 mal pro Woche). Zum Beispiel erhöhte sich unter den nicht-depressiven 23-jährigen Teilnehmern die durchschnittliche Zunahme der Aktivität fünf Jahre später auf 0,63 mal pro Woche, aber nur um 0,36 mal pro Woche bei denen mit Depression.

“Die Befunde legen nahe, dass körperliche Aktivität depressive Symptome in der Allgemeinbevölkerung mindern kann, und depressive Symptome im frühen Erwachsenenalter kann wiederum ein Hemmnis für Sport sein.”

In einer kürzlich erschienenen Studie (siehe hier) konnte allerdings gezeigt werden, dass körperliche Aktivität bei Heranwachsenden nicht im Zusammenhang mit einer Erhöhung oder Erniedrigung der depressiven Symptome stand.

© PSYLEX.de – Quelle: JAMA Psychiatry / University College London, Oktober 2014

Intensiver Sport steigert Produktion von Neurotransmitter

29.02.2016 Eine neue Studie des University of California Davis Health System zeigt, dass intensive sportliche Aktivität zur vermehrten Freisetzung zweier wichtiger Neurotransmitter – Glutamat und Gamma-Aminobuttersäure (GABA) – führt, was eine bessere psychische Gesundheit mit sich bringt.

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Bild: Kai Stachowiak

Glutamat und GABA

Die Befunde der Studie bieten neue Einblicke, warum Sport ein wichtiger Teil bei der Behandlung von Depression und anderen neuropsychologischen Störungen mit Neurotransmitter-Mängel sein kann.

Depressive Störungen sind oft durch aufgebrauchte Glutamat- und GABA-Bestände gekennzeichnet, die sich normalisieren, wenn die psychische Verfassung sich wieder normalisiert hat, sagte Studienautor Dr. Richard Maddock vom Fachbereich für Psychiatrie und Verhaltensforschung.

“Unsere Studie zeigt, dass Sport den Stoffwechselweg aktiviert, der diese Neurotransmitter auffüllt”, sagte er in der Zeitschrift The Journal of Neuroscience.

Erklärung für Energieverbrauch

Die Forschung hilft auch zu klären, was das Gehirn mit all der Energie macht, die es beim Sport verbraucht, sagte Maddock. Immerhin verbraucht es dabei mehr als beim Kopfrechnen oder Schachspielen.

“Anscheinend ist eines der Dinge, die es tut: die Produktion von mehr Neurotransmittern.”

Das Forscherteam untersuchte 38 gesunde Freiwillige, während die Teilnehmer auf einem Ergometer bei etwa 85 Prozent ihrer vorhergesagten Maximalherzfrequenz (s.a. Depression und Herzfrequenz) fuhren.

Um Glutamat und GABA zu messen, führten die Forscher eine Reihe von Bildaufbereitungsstudien mit Hilfe eines mächtigen 3-Tesla MRTs durch. Damit konnten die Kernspinresonanzspektren wahrgenommen und mehrere Komponenten identifiziert werden.

Visueller und vorderer cingulärer Cortex

Die Forscher maßen die GABA- und Glutamatspiegel in zwei verschiedenen Bereichen des Gehirns unmittelbar vor und nach drei kraftvollen Sportübungen, die zwischen acht und 20 Minuten dauerten. Sie machten auch ähnliche Messungen für eine Kontrollgruppe, die sich nicht sportlich betätigte.

Nur bei den sportlich Aktiven stiegen Glutamat- und GABA-Niveau, nicht aber bei den Kontrollteilnehmern.

Die Forscher fanden deutliche Zunahmen im visuellen Cortex, der die visuelle Information verarbeitet, und dem vorderen cingulären Cortex, der wichtig für die Regulation von Herzfrequenz, einigen kognitiven Funktionen und Emotionen ist.

Während diese Zuwächse sich im Laufe der Zeit abbauten, gab es Belege für länger anhaltende Wirkungen, berichteten die Forscher.

“Es gab eine Korrelation zwischen dem Ruhe-Spiegel von Glutamat im Gehirn und der sportlichen Intensität der vorherigen Woche”, sagte Maddock. “Es sind Vorabinformationen, aber sie sind sehr ermutigend.”

Möglichkeit einer alternativen Therapie

Die Befunde weisen auf die Möglichkeit, dass sportliche Aktivität eine alternative Therapie für Depression sein könnte: insbesondere Patienten unter 25 Jahren, die manchmal unter mehr Nebenwirkungen durch selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) leiden. Obwohl nicht alle durch Sport profitieren werden, kann man vielen damit helfen, schloss er.

Maddock und sein Team wollen nun testen, ob eine weniger intensive körperliche Aktivität – wie Gehen bzw. Walking – einen ähnlichen Nutzen für das Gehirn bringt.

© PSYLEX.de – Quellenangabe: University of California, The Journal of Neuroscience; Feb. 2016

Eine Stunde Bewegung pro Woche reicht zur Depressionsprävention

04.10.2017 Eine neue Studie hat ergeben, dass regelmäßiges Sporttraining jeglicher Intensität zukünftige Depressionen verhindern kann – und bereits eine Stunde pro Woche kann helfen.

In der größten und umfangreichsten Studie ihrer Art wurden 33.908 norwegische Erwachsene untersucht, die über einen Zeitraum von 11 Jahren ihr Trainingsniveau und ihre Angst- und Depressionsymptome überwachen ließen.

Prävention bei nur einer Stunde

sport depressionssymptome

Das internationale Forscherteam fand heraus, dass 12 Prozent der Depressionsfälle hätten verhindert werden können, wenn die Teilnehmer nur eine Stunde wöchentlich körperlich aktiv gewesen wären.

Seit einiger Zeit ist bekannt, dass Sport einigen depressiven Menschen helfen kann, aber zum ersten Mal konnten Wissenschaftler das präventive Potential quantifizieren, sagte Studienleiter Samuel Harvey vom Black Dog Institute und der Universität New South Wales.

Diese Ergebnisse sind spannend, weil sie zeigen, dass schon relativ kleine Trainingseinheiten – ab einer Stunde pro Woche – einen signifikanten Schutz vor Depressionen bieten können, schreiben die Psychiater.

Erklärungsversuch

Die Forscher wissen noch nicht genau, warum körperliche Aktivität diese Schutzwirkung haben kann, aber sie glauben, dass sie aus der kombinierten Wirkung der verschiedenen körperlichen und sozialen Nutzen des Sports resultiert.

Eine gesunde Gruppe von Teilnehmern wurde bei Studienbeginn gebeten, die Häufigkeit und Intensität der Übungen zu berichten, an denen sie teilgenommen haben. Im Anschluss wurden sie auf Angstzustände und Depressionen getestet.

Auch potentielle Störvariablen wie sozioökonomische und demografische Faktoren, Suchterkrankungen, Body-Mass-Index, neue körperliche Krankheitserscheinungen und wahrgenommene soziale Unterstützung waren berücksichtigt worden, schreiben die Autoren im Fachblatt American Journal of Psychiatry.

Die Ergebnisse zeigen, dass Menschen, die zu Beginn überhaupt keinen Sport machten oder körperlich nicht aktiv waren, eine um 44% höhere Wahrscheinlichkeit hatten, an Depressionen zu erkranken – im Vergleich zu denjenigen, die ein bis zwei Stunden pro Woche trainierten.

Diese Vorteile trugen jedoch nicht zum Schutz vor Angstzuständen bei, und es konnte auch kein Zusammenhang zwischen Ausmaß und Intensität der körperlichen Anstrengung und der Wahrscheinlichkeit für die Entwicklung der Erkrankung festgestellt werden.

© PSYLEX.de – Quellenangabe: Universität New South Wales, Black Dog Institute; American Journal of Psychiatry – DOI: 10.1176/appi.ajp.2017.16111223; Okt. 2017

Studie bestätigt: sportliche Aktivität verringert Depressionsrisiko

11.05.2018 Eine im Fachblatt The American Journal of Psychiatry veröffentlichte psychologische Metastudie belegt, dass sportliche Aktivitäten das Depressionrisiko senken können.

Das internationale Forscherteam konnte zeigen, dass die positiven Effekte von Körperertüchtigung in vielen Teilen der Welt unabhängig von Alter und Herkunft messbar sind.

Dr. Felipe B. Schuch von der Universidad La Salle aus Brasilien und Kollegen werteten die Daten aus insgesamt 49 prospektiven Studien mit 266.939 Teilnehmern (Männer: 47%) für 1.837.794 Personenjahre aus; zwischen erster und zweiter Befragung lagen im Durchschnitt 7,4 Jahre.

Jugendliche, Erwachsene, ältere Menschen

Verglichen mit Menschen mit geringer körperlicher Aktivität hatten diejenigen mit hoher sportlicher Aktivität ein geringeres Risiko für die Entwicklung von Depressionen (angepasstes Odds Ratio=0,83).

Darüber hinaus hatte körperliches Training eine schützende Wirkung gegen das Auftreten von Depressivität bei

  • Jugendlichen (OR=0,90),
  • bei Erwachsenen (OR=0,78) und
  • bei älteren Menschen (OR=0,79).

Unabhängig von Herkunft

Schützende Effekte des Sports gegen depressive Störungen wurden in allen geografischen Regionen gefunden, mit angepassten Quotenverhältnissen zwischen 0,65 und 0,84 in Asien, Europa, Nordamerika und Ozeanien, und gegen eine erhöhte Inzidenz von positiven Screens auf depressive Symptome (OR=0,84) oder für die Diagnose schwerer depressiver Erkrankungen (OR=0,86).

Es wurden keine vermittelnden Faktoren identifiziert. Die Ergebnisse waren gleichbleibend für unbereinigte Quotenverhältnisse und für bereinigte und unbereinigte relative Risiken.

Die Gesamtqualität der Studie war moderat bis hoch (Newcastle-Ottawa-Skala, 6,3). Obwohl eine signifikante Publikationsverzerrung festgestellt wurde, änderte sich die Größe der Zusammenhänge nicht.

© PSYLEX.de – Quellenangabe: The American Journal of Psychiatry – https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2018.17111194

Trainings-/Sportstopp / Abbruch der physischen Aktivität und Depressionsrückfall

17.06.2018 Mit dem Sport aufhören bzw. körperliche Aktivitäten runterfahren kann zu verstärkten depressiven Symptomen führen laut einer im Fachblatt Journal of Affective Disorders veröffentlichten Studie.

Julie Morgan vom Fachbereich Psychiatrie der Universität Adelaide überprüfte die Ergebnisse früherer Studien, in denen die Auswirkungen eines Stopps sportlicher Aktivität bei regelmäßig trainierenden Erwachsenen untersucht wurden.

Frühere klinischen Belege zeigen, dass regelmäßiges Sporttraining Depressivität verringern und therapieren kann. Allerdings gibt es nur begrenzte Forschungsarbeiten darüber, was mit depressiven Symptomen passiert, wenn die körperliche Aktivität gestoppt wird, sagt sie.

Frau Morgan überprüfte Studien mit 152 Erwachsenen, in denen die Teilnehmer aufhörten, Sport zu machen. Sie hatten jeweils mindestens 30 Minuten, dreimal pro Woche, für mindestens drei Monate trainiert.

Rezidiv – Rückfall

In einigen Fällen führte die Beendigung dieser sportlichen Aktivität bereits nach drei Tagen zu einer deutlichen Zunahme depressiver Symptome – also zu einem Rezidiv (Rückfall), schreiben die Wissenschaftler.

Andere Studien zeigten, dass die depressiven Symptome nach den ersten ein bis zwei Wochen zunahmen, was immer noch recht schnell nach Beendigung des Sporttrainings der Fall ist, bemerken die Psychiater.

Die depressiven Symptome, die sich durch einen Sport-Stopp entwickelten, traten ohne die typischen biologischen Marker auf, die allgemein mit depressiven Symptomen verbunden sind. Weitere Studien sollten diese Befunde replizieren.

© PSYLEX.de – Quellenangabe: Journal of Affective Disorders (2018). DOI: 10.1016/j.jad.2018.02.058

Aerober Sport (Ausdauersport) hat antidepressive Effekte

18.10.2018 Eine Analyse klinischer Studien zeigt, dass geleitete aerobe Aktivität große antidepressive Behandlungseffekte für Patienten mit schwerer Depression hat laut dem im Fachblatt Depression and Anxiety veröffentlichten Forschungsbericht.

In 11 für die Auswertung in Frage kommenden Studien mit 455 erwachsenen Patienten (18-65 Jahre alt) mit schwerer Depression als Primärstörung wurden die überwachten aeroben Sportübungen durchschnittlich 45 Minuten lang, bei mittlerer Intensität, dreimal pro Woche und 9,2 Wochen lang durchgeführt.

Das aerobe Training (also Ausdauersport) zeigte einen deutlichen antidepressiven Effekt im Vergleich zu Antidepressiva und/oder psychologischen Therapien.

Ebenfalls zeigte aerober Sport eine moderate bis große antidepressive Wirkung in Studien mit geringerem Verzerrungsrisiko, sowie große antidepressive Effekte in Studien mit kurzfristigen Interventionen (bis zu 4 Wochen) und Studien mit Teilnehmern, die gerne Sport machten.

Untergruppenanalysen zeigten vergleichbare Wirkungen für aeroben Sport über verschiedene Einstellungen und Ausübungsformen hinweg, sowohl bei ambulanten als auch bei stationären Patienten, unabhängig vom Schweregrad der Symptome.

Zusammenfassend hat diese Studie ergeben, dass überwachtes aerobes Training die Behandlung von Depressionen in der psychiatrischen Versorgung signifikant unterstützen kann, sagte Dr. Ioannis D. Morres von der Universität Thessalien in Griechenland.

© PSYLEX.de – Quellenangabe: Depression and Anxiety – doi.org/10.1002/da.22842

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